Title: ………………………………………
Author: UM Sława

……………………………………….                             Sława, dnia……........……………...
          /imię i nazwisko wnioskodawcy/

………………………………………
                  /adres zamieszkania/

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Sławie

Proszę o sprostowanie błędu w akcie urodzenia/ małżeństwa/ zgonu* Nr……………………………………..…….. sporządzonego w USC Sława, polegającego na : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................przez zastąpienie prawidłowym wpisem ………………………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..………………………………………………………………………………………………………………………..…….........................................................

	Podstawę sprostowania stanowi odpis zupełny aktu urodzenie/ małżeństwa/ zgonu* Nr…………………. sporządzony przez Urząd Stanu Cywilnego w ........................…….…….

Opłata skarbowa:

      -decyzja- 39 zł

* niepotrzebne skreślić

                                                                                 ……………………………………
                                                                                            /podpis wnioskodawcy/