................................................................
( miejscowość, data )

.....................................................
.....................................................
.....................................................
( imiona i  nazwiska wnioskodawców 
oraz imiona rodziców, adres zamieszkania )
PESEL:....................................................

                                                             Urząd Miejski 
                                                    w Sławie.

Wniosek
O przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności.

     Na podstawie art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości (Dz. U. 2012 r. poz. 83 t.j.) wnoszę o przekształcenie przysługującego mi prawa użytkowania wieczystego 
w prawo własności do nieruchomości zabudowanej  ......................................................., położonej w ................................przy ul......................................     , oznaczonej ewidencyjne jako działka nr..................., o powierzchni ........................... m2, ujawnionej w księdze wieczystej Kw. ..............................., prowadzonej przez Sąd Rejonowy we Wschowie- Wydział Ksiąg Wieczystych.

    Prawo użytkowania wieczystego ustanowione zostało na podstawie  umowy oddania nieruchomości w wieczyste użytkowanie  aktem notarialnym  ......................................
z dnia ...............................................

Z tytułu użytkowania wieczystego uiszczam opłaty roczne w wysokości ............................
    Zwracam się również z prośbą o udzielenie mi bonifikaty w opłacie za przekształcenie.

          .........................................
( własnoręczny podpis )

Załącznik:
-	aktualny odpis z księgi wieczystej KW - ............
-	kopia aktu notarialnego z dnia ............................. roku.     
-	wypis z danych ewidencji gruntów