...............................................	...........				Sława, dn ........................................
       (nazwisko i imię)
...................................................................
       (miejsce zamieszkania0
....................................................................

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
							w Sławie
	
WNIOSEK
o wpisanie do księgi urodzeń  treści aktu urodzenia sporządzonego za granicą

Proszę o wpisanie do księgi urodzeń treści aktu urodzenia sporządzonego 
w .............................................................. pod numerem ...........................................

Uwaga: wpisać tylko dane zawarte w przedkładanym odpisie aktu  zagranicznego.

1.	Nazwisko ........................................................................................
2.	Imię(imiona) ...................................................................................
3.	Płeć .................................................................................................
4.	Data urodzenia ................................................................................
5.	Miejsce urodzenia ...........................................................................
Ojciec				Matka
6. Nazwisko ......................................................     .......................................................................
7. Imię ..............................................................      ......................................................................
8. Nazwisko rodowe .........................................      ......................................................................
9. Data urodzenia .............................................       .....................................................................
10. Miejsce urodzenia ......................................      ......................................................................

Do podania załączam odpis zupełny aktu urodzenia wydany w języku ......................................
Wraz z jego urzędowym tłumaczeniem na język polski.

Oświadczam, że dotychczas w żadnym polskim Urzędzie Stanu Cywilnego nie została wpisana treść ww. aktu.

							................................................................
								(czytelny podpis))

W załączeniu opłata: 
-	50 zł za decyzje