...............................................	...........				Sława, dn ........................................
       (nazwisko i imię)
...................................................................
       (miejsce zamieszkania0
....................................................................

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
							w Sławie
	
WNIOSEK
o wpisanie do księgi małżeństw treści aktu małżeństwa sporządzonego za granicą

Proszę o wpisanie do księgi małżeństw treści aktu małżeństwa sporządzonego 
w .............................................................. pod numerem ...........................................
Uwaga: wpisać tylko dane zawarte w przedkładanym odpisie z aktu zagranicznego.
Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo	Mężczyzna	Kobieta	
1. Nazwisko			
2. Imię (imiona)			
3. Nazwisko rodowe			
4. Stan cywilny			
5. Data urodzenia			
6. Miejsce urodzenia			
7. Miejsce zamieszkania			
Dane dotyczące daty i miejsca zawarcia małżeństwa
1.  data                                                         miejsce	
Dane dotyczące rodziców	MĘŻCZYZNY	KOBIETY	
OJCIEC 1. Imię (imiona)
               2. Nazwisko rodowe			
			
MATKA 1. Imię (imiona)
               2. Nazwisko rodowe			
			
Nazwisko noszone po zawarciu małżeństwa: 1. Mężczyzny
                                                                         2. Kobiety
                                                                         3. Dzieci	

Do podania załączam odpis zupełny* odpis skrócony*, odpis wydany na druku wielojęzycznym* . 
* niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że dotychczas w żadnym polskim Urzędzie Stanu Cywilnego nie została wpisana treść ww. aktu.

							................................................................
								(czytelny podpis))

W załączeniu opłata: 
-	50 zł za decyzje