……………………………………….                                   Sława, dnia…….....……………...
          /imię i nazwisko wnioskodawcy/

………………………………………
                  /adres zamieszkania/

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Sławie

	Proszę o uzupełnienie treści aktu urodzenia/ małżeństwa/ zgonu*,  Nr .....................
sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego  w  …………..…………………......………..
w roku…………… na nazwisko…………………………………...........…..……………...

Danych dotyczących:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................................…………
……………………………………………………………………………………………………...............................................................................................................................…………

Podstawę uzupełnienia stanowi odpis zupełny/ skrócony*
aktu urodzenia/ małżeństwa/  zgonu ............……………………….………………………..
wydany przez  USC …………………………………………………………………………

Opłata skarbowa:
- decyzja- 39 zł

* niepotrzebne skreślić