.................................................................                            Sława , dn. ..................................
             /imię i nazwisko/
................................................................
                     /adres/                                                                                  
................................................................                                  
                                                                                  Wydano dnia .......................................
                                                                                   Nr ................/2007

                                                                                   Kierownik
                                                        Urzędu Stanu Cywilnego 
                               w Sławie  

Proszę o wydanie odpisu skróconego (zupełnego) aktu:

1. urodzenia  ..............................................................................................................................................................                                                              
                                                   (imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia)

2. małżeństwa  .....................................................................................................................................................
                                      (imiona i nazwiska osób zawierających małżeństwo)

.......................................................................................................................................................
                                      (data i miejsce zawarcia małżeństwa)

3. zgonu  ......................................................................................................................................................
                                                     (imię i nazwisko, data i miejsce zgonu)

Dokument potrzebny jest do ......................................................................................................................................................

Opłata skarbowa
-	22 zł za jeden odpis skrócony
-	33 zł za jeden odpis zupełny

                                                                                                        ..............................................
                                                                                                        (czytelny podpis wnioskodawcy)