……………………………………….                             Sława, dnia……........……………...
          /imię i nazwisko wnioskodawcy/

………………………………………
                  /adres zamieszkania/

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Sławie

Proszę o odtworzenie treści aktu urodzenia/ małżeństwa/ zgonu*  sporządzonego 
w ..............................................................    w związku z ............................................................
	(nazwa miejscowości)						(podać przyczynę np. zaginięcie, 
.......................................................................................................................................................
zniszczenie całości lub części księgi, akt sporządzony został za granicą a uzyskanie odpisu jest związane z poważnymi 

........................................................................................................................................................................................................
trudnościami – podać jakimi)
.....................................................................................................................................................

Oświadczam, że uprzednio nie występowałam/łem  z wnioskiem  o odtworzenie  aktu w postępowaniu sądowym lub administracyjnym.
Jako dowody załączam :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

oraz  opłatę skarbową  w kwocie:

    - 39,00 zł - decyzja 

							..................................................................
									(podpis wnioskodawcy)