O d c i n  e k „ A”
											
                                               Nr  PESEL
                                                                                                       Płeć M / K *)
ZGŁOSZENIE 
wymeldowania z miejsca pobytu czasowego
ponad 2 miesiące
 
1.  ................................................................................................................
(nazwisko i imię /imiona)
2. ................................................................................................................
(nazwiska i imiona poprzednie)
3. .................................................................................................................
( nazwisko rodowe)
4. ... ............................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
5. Data i miejsce urodzenia .......................................................................
                                                                       (rok, miesiąc, dzień)
....................................................................................................................
(miejscowość (dzielnica) , gmina,  województwo)
6. Adres  pobytu stałego ............................................................................
                                              (miejscowość (dzielnica) , gmina,  województwo)
ulica..............................................nr domu ...............nr lokalu .................
7. Adres  i data opuszczenia miejsca pobytu czasowego ponad 2 m-ce 
....................................................................................................................
(miejscowość (dzielnica) , gmina,  województwo)
ul. ...................................nr domu ........nr lokalu .........data .....................
8. Wykształcenie*): 1. wyższe, 2. policealne, 3. średnie, 4. zasadnicze 
     zawodowe, 5. Gimnazjalne, 6. podstawowe, 7. niepełne podstawowe
     lub  nie podlega obowiązkowi szkolnemu

9. Obowiązkowi wojskowemu **):
      a)  podlega – nie  podlega ....................................................................
.     b) ..........................................................................................................
            (stopień woj., seria, nazwa i nr wojskowego dokumentu osobistego lub 
        poświadczenia o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)
      c) ..........................................................................................................
      (WKU, w której ewidencji osoba pozostaje)

------------------------------------------------------------------------------
O d c i n  e k „ B”
wypełnia pracownik Urzędu
(odcinek dla Urzędu miejsca pobytu stałego)

											
                                             Nr PESEL

1. ................................................................................................................
                                            (nazwisko i imię /imiona)
2. ................................................................................................................
(nazwisko rodowe i  z  poprzedniego małżeństwa)
.................................................................................................................... 
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)

10. Dokument stwierdzający tożsamość ***) : 
      ..............................................................................................................
            (nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości)
      ...............................................................................................................
(przez kogo wydany )
11. Obywatelstwo ......................................................................................

12. Dzieci do lat 18 oraz osoby znajdujące się pod prawną lub faktyczną opieką podlegające wymeldowaniu nie posiadające tymczasowych dowodów osobistych:

Nazwisko i imiona	Płeć	Data i miejsce urodzenia	
	M  Ż		
	M  Ż		
	M  Ż		
	M  Ż		

13. .................................................................................................................
(nazwa kraju i data wyjazdu na stałe za granicę ****)

Wiarygodność powyższych
 danych stwierdzam
 własnoręcznym podpisem

   ................................................                                                                                       
             (data i podpis osoby
             wymeldowującej się)

Zgłoszenie przyjęto

dnia .......................................

   ...............................................                                                                                       
         (data i podpis pracownika)

*) właściwe otoczyć obwódką
**) Nie dotyczy cudzoziemców
***) Cudzoziemiec wpisuje oznaczenie karty pobytu
****) Wypełnia się dobrowolnie dla celów statystycznych
           w przypadku wymeldowania w celu wyjazdu na stałe za granicę

------------------------------------------------------------------------------
                                                
3.  Data i miejsce urodzenia ......................................................................
4. Adres  i data opuszczenia miejsca pobytu czasowego ponad 2 m-ce 
....................................................................................................................
(miejscowość (dzielnica) , gmina,  województwo)
ul. ....................................nr domu ........nr lokalu .........data ....................
5. Obywatelstwo ........................................................................................
6. ................................................................................................................
(nazwa, seria i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby meldującej się)

                                                                       ................................................
                                                                             (data i podpis pracownika)