Nr  PESEL
                                                                                                 Płeć M / K *)
ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA
Z MIEJSCA POCYTU STAŁEGO 
1.  ..........................................................................................................
                                            (nazwisko i imię /imiona)
2. ..........................................................................................................
(nazwiska i imiona poprzednie)
3. ...........................................................................................................
( nazwisko rodowe)
4. ... .......................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
   ...........................................................................................................
                                  
5. Data i miejsce urodzenia .................................................................
                                                                       (rok, miesiąc, dzień)
.............................................................................................................
                      (miejscowość (dzielnica) , gmina,  województwo)
6. Stan cywilny *): 1. kawaler 2. panna, 3. żonaty,  4. zamężna, 
    5. wdowiec, 6. wdowa,  7. rozwiedziony, 8. rozwiedziona
.............................................................................................................
(imię i nazwisko małżonka oraz jego nazwisko rodowe)
7. Adres  dotychczasowego miejsca pobytu stałego ..........................
.............................................................................................................
     (miejscowość (dzielnica)                  gmina                 województwo)
ul. ............................................nr domu ...............nr lokalu .................
8. Wykształcenie*): 1. wyższe, 2. policealne, 3. średnie, 4. zasadnicze 
     zawodowe, 5. Gimnazjalne, 6. podstawowe, 7. niepełne podstawowe
     lub  nie podlega obowiązkowi szkolnemu

9. Obowiązkowi wojskowemu **):
      a)  podlega – nie  podlega ....................................................................
.     b) ..........................................................................................................
            (stopień woj., seria, nazwa i nr wojskowego dokumentu osobistego lub 
        poświadczenia o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)
          ..........................................................................................................
                                     (WKU, w której ewidencji osoba pozostaje)
10. Dokument stwierdzający tożsamość ***) ........................................... 
      ..............................................................................................................
            (nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości, przez kogo wydany)                               
11. Obywatelstwo ......................................................................................

12. Dzieci do lat 18 oraz osoby znajdujące się pod prawną lub faktyczną opieką podlegające wymeldowaniu nie posiadające tymczasowych dowodów osobistych lub tymczasowych zaświadczeń tożsamości:

Nazwisko i imiona	Płeć	Data i miejsce urodzenia	
 
	M  Ż		

	M  Ż		

	M  Ż		

	M  Ż		

13. .................................................................................................................
                        (nazwa kraju i data wyjazdu na stałe za granicę ****)

Wiarygodność powyższych
 danych potwierdzam
 własnoręcznym podpisem

   ................................................                                                                                       
             (data i podpis osoby
             wymeldowującej się)

Zgłoszenie przyjęto

dnia .......................................

   ...............................................                                                                                       
         (data i podpis pracownika)

       
*) właściwe otoczyć obwódką
**) Nie dotyczy cudzoziemców
***) Cudzoziemiec wpisuje oznaczenie karty pobytu
****) Wypełnia się dobrowolnie dla celów statystycznych
           w przypadku wymeldowania w celu wyjazdu na stałe za granicę