O d c i n  e k „ A”
											
                                               Nr  PESEL
                                                                                                       Płeć M / K *)
ZGŁOSZENIE POBYTU STAŁEGO
 
Adres nowego miejsca pobytu stałego
....................................................................................................................
   (miejscowość (dzielnica)                (gmina)                          ( województwo)
ul. ............................................nr domu ....................nr lokalu .................
1.  ................................................................................................................
(nazwisko i imię /imiona)
2. ................................................................................................................
( nazwisko rodowe)
3. .................................................................................................................
(nazwiska i imiona poprzednie)
4. ... ............................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
5. Data i miejsce urodzenia .......................................................................
                                                                       (rok, miesiąc, dzień)
....................................................................................................................
                      (miejscowość (dzielnica) , gmina,  województwo)
6. Stan cywilny *): 1. kawaler 2. panna, 3. żonaty,  4. zamężna, 
    5. wdowiec, 6. wdowa,  7. rozwiedziony, 8. rozwiedziona
....................................................................................................................
(imię i nazwisko małżonka oraz jego nazwisko rodowe)
7. Adres  poprzedniego miejsca pobytu stałego 
....................................................................................................................
(miejscowość (dzielnica) , gmina,  województwo)
ul. .................................................nr domu ...............nr lokalu .................
8. Wykształcenie*): 1. wyższe, 2. policealne, 3. średnie, 4. zasadnicze 
     zawodowe, 5. Gimnazjalne, 6. podstawowe, 7. niepełne podstawowe
     lub  nie podlega obowiązkowi szkolnemu

------------------------------------------------------------------------------
O d c i n  e k „ B”
wypełnia pracownik Urzędu
(odcinek dla celów statystycznych)

                                             Nr PESEL

      Płeć M / K *)
1. Kod terytorialny nowego miejsca pobytu
							
2. Stan cywilny *): 1. kawaler 2. panna, 3. żonaty,  4. zamężna, 
    5. wdowiec, 6. wdowa,  7. rozwiedziony, 8. rozwiedziona
.................................................................................................................... (imiona i nazwiska rodowe rodziców)
3. Kod terytorialny poprzedniego miejsca pobytu 

9. Obowiązkowi wojskowemu **):
      a)  podlega – nie  podlega ....................................................................
.     b) ..........................................................................................................
            (stopień woj., seria, nazwa i nr wojskowego dokumentu osobistego lub 
        poświadczenia o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)
          ..........................................................................................................
      (WKU, w której ewidencji osoba pozostaje)
10. Dokument stwierdzający tożsamość ***) ........................................... 
      ..............................................................................................................
(rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości)
      ...............................................................................................................
(przez kogo wydany oraz data ważności)
11. Obywatelstwo ......................................................................................

    Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym 
    adresem:
.......................................................................................................................
                (nazwisko i imię)                               (seria i nr dowodu osobistego)
                         
                                                     ..............................................................
(data i podpis wynajmującego, najemcy,
osoby, której przysługuje spółdzielcze prawo
do lokalu lub właściciela lokalu ****)

   Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym 
   podpisem:

       ..............................................................
                                                            (data i podpis osoby meldującej się)

   Z g ł o s z e n i e  p r z y j ę t o:

     ...............................................
          (data i podpis pracownika)
*) właściwe otoczyć obwódką
**) Nie dotyczy cudzoziemców
***) Cudzoziemiec wpisuje oznaczenie karty pobytu
****) Niepotrzebne skreślić
--------------------------------------------------------------------------------

4. Wykształcenie*): 1. wyższe, 2. policealne, 3. średnie, 4. zasadnicze 
     zawodowe, 5. Gimnazjalne, 6. podstawowe, 7. niepełne podstawowe
     lub  nie podlega obowiązkowi  szkolnemu 

5. Data zameldowania na pobyt stały
										
				 rok	         m-c	            dzień

6. Kod obywatelstwa

                                                                       ................................................
                                                                             (data i podpis pracownika)