Sława, dnia .........................
Wnioskodawca:

..............................................

.............................................

.............................................

Urząd Miejski w Sławie

Wniosek
o wydanie wypisu i wyrysu
z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu 
i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. 2003 r ; Nr 80, poz. 717), 
wnoszę o wydanie wypisu* i wyrysu* z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Gminy/ Miasta Sława, w części obejmującej nieruchomość/ści położoną/e w:

..........................................                ...............................................
 (określenie adresu nieruchomości),         (określenie w miarę znajomości obrębu arkusza mapy i nr działki)

                                                               ......................................
                                               (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Opłata administracyjna 
Wypis do 5 stron 30 zł, powyżej 5 stron 50 zł
Wyrys za format A-4 20zł,  format A-3 2x20 zł  max 200 zł
Dz.U. 06. 225.1635