1. Numer Identyfikatora Podatkowego składającego informację *)
   (NIP lub PESEL)
	Załącznik nr 2 
do Uchwały Rady Miejskiej w Sławie
nr XV/111/11 z dnia 24 listopada 2011 r.	

IN – 1                   INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

	2. Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zm.).
Składający:   Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi
nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych
lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania:  W  terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub
zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania:  Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia  przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	3. Burmistrz  Sławy
    ul. H. Pobożnego 10, 67-410 Sława
	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ 
	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel          2. współwłaściciel        3. posiadacz samoistny    4. współposiadacz samoistny    5. użytkownik wieczysty
    6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)  8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca)

	5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )

	6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów     (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
 	
	7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię                                                               data urodzenia
	
	8. Imię ojca, imię matki,                                                                                        
	
	9. Numer PESEL/                                                                                                
	
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA	
	10. Kraj
	11. Województwo	12. Powiat	
	13. Gmina
	14. Ulica	15. Numer domu / Numer lokalu	
	16. Miejscowość
	17. Kod pocztowy	18. Poczta	
C. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
              1. informacja składana po raz pierwszy                                               2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu) 	

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
	
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW ( Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.)	
	1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez  względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	20.

............................................................................ m2	
	2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	21.
............................................................................ ha	
	3. pozostałych gruntów, w tym:

   - zabudowanych mieszkalnych        
   - zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizację pożytku publicznego 

   - pozostałych                                                                                                                                                                                                          	22.

………………………………………………… m2
        
………………………………………………… m2

....……………………………………………….m2	
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)	
	1. mieszkalnych - ogółem	23.
........................................... m2	
	w  tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
          - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	24.
..................................................... m2
..................................................... m2	
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem
     w  tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	25.
.......................................... m2

.................................................... .m2
..................................................... m2	
	3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem
     w  tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	26.
.......................................... m2

................................................…. m2
..................................................…m2	
	4. związanych z  udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem, w  tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 	27.
.......................................… m2
.................................................…. m2
...................................................... m2	
	5. od pozostałych budynków lub ich części:

- budynków gospodarczych ogółem,                                                                                                         
   w tym:
     - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
          - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

- garaży ogółem,                                                                                                                                        
  w tym:
      - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

       -  zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działal. pożytku publiczn. przez
          organizacje pożytku publicznego ogółem,        
          w tym:                                                                                                                                                       
      - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
      - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

       - pozostałych ogółem,  
       w tym:                                                                                                                                                        
      - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
      - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
	28.

..................................................... m2

..................................................... m2
..................................................... m2

..................................................... m2

..................................................... m2
..................................................... m2

.................................................... m2

.................................................... m2
.................................................... m2

.................................................... m2

..................................................... m2
..................................................... m2
	
D.3 BUDOWLE LUB  ICH  CZĘŚCI  ZWIĄZANE  Z  DZIAŁALNOŚCIĄ  GOSPODARCZĄ	
	1. budowle
(wartości, o których mowa w art.4 ust.1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy o pod. i opł. lok.)	29.
.........................................................................,.......	
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
           (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	30. Imię
	31. Nazwisko	
	32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	33. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	34. Uwagi organu podatkowego
	
	35. Data  (dzień - miesiąc - rok)

	368. Podpis przyjmującego formularz	

*) niepotrzebne skreślić