1.Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację
   (NIP lub PESEL) 

	Załącznik nr 1 
do Uchwały Rady Miejskiej w Sławie
                                            nr XV/111/11z dnia 24 listopada 2011 r.	

DN – 1                     DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

	2. Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zm.).
Składający:   Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących
właścicielami  nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami
wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub
jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi
jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących
wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź
wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania:  Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Burmistrz Sławy
   ul. H. Pobożnego 10, 67-410 Sława

	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. osoba fizyczna    2. osoba prawna     3. jednostka organizacyjna      4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel         2. współwłaściciel     3. posiadacz  samoistny       4. współposiadacz samoistny   5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty    7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)      8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca)	

	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )
    załącznik Nr 1

	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów     ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )
     załącznik Nr 2

	8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia 
	
	10. Identyfikator REGON* /                                                                                         Numer PESEL**
	
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	11. Kraj

	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina

	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu	
	17. Miejscowość

	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
C. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
  1. deklaracja na dany rok         2. korekta deklaracji rocznej         3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego
  4.powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku          5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)
	
	Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowania	Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Miejskiej w Sławie (ogłoszona w Dz. Urzędowym Województwa Lubuskiego w roku poprzedzającym dany rok podatkowy) 
w zł, gr.	Kwota podatku
w zł., gr.	
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.)	
	1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	21.

................... m2	22.

.................,.......	23.

.................,.....	
	2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	24.

.................... ha	25.

.................,.......	26.

.................,.....	
	3. pozostałych, w tym: 
    - zabudowanych mieszkalnych 

   - zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności  
      pożytku publicznego przez organizację pożytku publicznego 

   - pozostałych	27.
………….... m2

30.
………........m2
33.
……………m2	28.
.................,.......

31.
………….,…..
34.
………….,…..
	29.
.................,....

32.
………….,…
35.
………….,…

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)		
	1. mieszkalnych - ogółem
   w tym:

   - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 	36.
..................... m2

..................... m2

.................... m2	37.
.................,.......

..................., …

..................., …	38.
.................,.....

……………..

………….,…	
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,
    w  tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	39.

...........................m2

........................... m2

........................... m2	40.

.................,.......

........................,........

........................,........	41.

.................,.....

........................,....

........................,....	
	3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,
    w tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	42.

..................... m2

.......................... m2

........................... m2	43.

.................,.......

........................,........

........................,.........	44.

.................,.....

.......................,....

........................,....	
	4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych   rozumieniu przepisów o działalności  leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem,
    w tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
	45.

......................m2

........................... m2

........................... m2	46.

.................,.......

........................,........

........................,........	47.

.................,.....

........................,....

........................,....	
	5. pozostałych budynków lub ich części ogółem,
 w tym :
    - budynki gospodarcze, garaże, zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizację pożytku publicznego i  budynki pozostałe,  
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

48.
..................... m2

........................... m2

........................... m2

	

49.
........................,........

........................,......

........................,......

50.
.................,.....

........................,....

........................,....

D.3 BUDOWLE  LUB  ICH  CZĘŚCI  ZWIĄZANE  Z  DZIAŁALNOŚCIĄ  GOSPODARCZĄ	
	1. budowle
(wartości, o których mowa w art.4 ust.1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy o pod. i opł. lok.)	51.
.................,.....zł	52.
....................	53.
.................,.....	
E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	Kwota podatku*
Suma kwot z kol. D (zaokrąglone do pełnych złotych)	54.
.................,.....	

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH	
Przedmiot opodatkowania podlegający zwolnieniu
(podstawa prawna )	Okres
od - do	Powierzchnia gruntów
(w m 2)	Powierzchnia budynków
(w m 2)	Wartość budowli 
(w złotych)	
55.	56.	57.	58.	59.	
60.	61.	62.	63.	64.	
65.	66.	67.	68.	69.	
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	70. Imię

	71. Nazwisko	
	72. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	73. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	74. Uwagi organu podatkowego

	
	75. Data  (dzień - miesiąc - rok)
	76. Podpis przyjmującego formularz	

*) Pouczenie:
W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku z poz. 51 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968, ze zm.).